Formulaire demande de subvention achat vélo

Attention, la taille des pièces jointes cumulée ne doit pas exceder 10 Mo

Demande subvention achat vélo

Nom (nom de l'utilisateur du vélo) (obligatoire)

Prénom (Prénom de l'utilisateur du vélo) (obligatoire)

Votre mail (obligatoire)

Adresse (obligatoire)

Code postal (obligatoire)

Commune (obligatoire)

Téléphone (obligatoire)

L’utilisateur du vélo est-il mineur a la date d'achat du vélo ? (obligatoire)

Oui

Non

Exemplaire original de la convention, complétée et signée portant la mention «lu et approuvé» (obligatoire)

Copie de la facture d’achat au nom du bénéficiaire ( ou au nom du représentant légal en cas de mineur) et qui doit être postérieure à la mise en place de cette mesure, soit le 1er septembre 2020 et antérieure au 31 aout 2023 (obligatoire)

Justificatif de domicile ( taxe d’habitation, facture eau , electricite…) (obligatoire)

Relevé d’identité bancaire au nom du bénéficiaire ( ou au nom du représentant légal en cas de mineur) (obligatoire)

Attestation sur l’honneur à ne percevoir qu’une seule subvention et à s’engager à ne pas revendre le vélo dans les 3 ans + attestation du représentant légal en cas d’acquisition pour un mineur (obligatoire)

Copie du dernier avis d’imposition sur le revenu, en intégralité, pour calcul du quotient familial (comprenant le revenu fiscal de référence et le nombre de parts fiscales) (obligatoire)

En cas d’achat d’un vae, une copie du certificat d’homologation

Pour la sécurité de vos données, les noms de vos fichiers apparaissent de manière cryptée